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济宁市人力资源和社会保障局文件

济人社字[2012]58号

   关于推进城镇基本医疗保险门诊统筹

有关问题的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局，兖矿集团劳动保险事业处，市直医疗保险门诊统筹各定点医疗机构：

      市政府将实施城镇基本医疗保险门诊统筹列入2012年为民办好的十件实事之一，并下发了《关于印发济宁市城镇基本医疗保险门诊统筹实施方案的通知》（济政办字〔2012〕48号）。为落实市政府部署和要求，加快推进城镇基本医疗保险门诊统筹工作，现就有关问题通知如下：

      一、医疗机构范围

凡按规定参加城镇基本医疗保险的职工和居民，可以从以下医疗保险定点医疗机构中选择一家作为自己的门诊就医定点医疗机构。

    （一）一级医疗机构、乡镇卫生院等基层医疗机构；

    （二）经卫生行政部门批准的社区卫生服务机构（中心、站）；

    （三）学校（托儿所、幼儿园）所办的医疗机构；

    （四）离城区较远的参保单位所办的医疗机构。

      二、签订服务协议

    （一）参保职工和居民选择自己的门诊定点医疗机构后，应当与其签订医疗服务协议；也可在单位组织下集体与医疗机构签订服务协议。

    （二）实行门诊医疗费包干的各类学校（托儿所、幼儿园）的参保人员，应在学校的统一组织下，集体与学校所办的医疗机构签订医疗服务协议。

    （三）医疗服务协议期限为一年。协议期满后不变更定点医疗机构的，视为续签服务协议；需变更定点医疗机构的，应在当年12月份到新选定的医疗机构签订医疗服务协议；首次参加医疗保险的人员，应在参保当月办理签订医疗服务协议手续。

    （四）医疗机构应将参保人员的基本信息及时录入并上传至市医疗保险信息系统。

      三、医疗保险待遇

    （一）参保职工和居民门诊就医时，需持《医疗保险证》（社会保障卡），在签订医疗服务协议的医疗机构就诊。未签订服务协议的参保职工和居民不享受门诊统筹医疗保险待遇。

    （二）符合基本医疗保险范围内的门诊医疗费，每次门诊个人负担30元，30元以上的医疗费由医疗保险基金支付50%；在一个自然年度内，医疗保险基金最高支付限额为600元。门诊医疗费在定点医疗机构实行即时结算。

    （三）参保职工和居民在非本人定点的医疗机构发生的门诊医疗费和在转诊转院医疗机构发生的门诊医疗费，不纳入门诊统筹支付医疗待遇的范围。

    （四）长期驻外及异地安置人员，在居住地选定的基层医疗机构发生的门诊医疗费，由本人持门诊医疗费票据原件和门诊病历等有关资料，到参保的医疗保险经办机构审核报销。

    （五）门诊统筹实施后，不再执行《济宁市城镇居民基本医疗保险办法实施细则》（济劳社〔2008〕40号）规定的普通门诊报销30元的医疗待遇；已设立城镇居民基本医疗保险个人账户的县市区，2012年底取消居民医疗保险个人账户。

      四、医疗费用结算

    （一）根据省人力资源社会保障厅及市政府有关文件精神，结合我市门诊就医和医疗费用支出情况，门诊统筹医疗保险基金支付方式实行总额预付和按人头定额包干办法。

    （二）城镇职工和居民医疗保险门诊统筹基金按每人每年60元筹集，其中55元分两次拨付给定点医疗机构，每年2月份拨付35元，9月份拨付20元；其余5元作为门诊统筹调剂金，由医疗保险经办机构统一管理。实行门诊医疗费包干的各类学校，医疗保险经办机构按每人每年30元的标准拨付给学校所办的医疗机构。

     鉴于2012年下半年启动实施门诊统筹的实际情况，医疗保险经办机构根据各定点医疗机构签订医疗服务协议的人数，按每人40元的标准拨付给定点医疗机构，其余20元作为门诊统筹调剂金，年底根据检查考核情况，按一定比例给予补助。

    （三）各医疗机构门诊统筹资金年底有结余的，结余资金的60%结转下年度使用，其余40%作为下一年度的预拨定额资金；年底出现超支的，根据检查考核情况，由医疗保险经办机构从门诊统筹调剂金中按一定比例给予补助。

    （四）门诊统筹起步阶段，各县市区可根据城镇职工和居民医疗保险基金结余情况，合理确定对定点医疗机构的资金拨付方式和标准。

      五、医疗管理服务

    （一）各定点医疗机构应根据工作需要成立相应科室，配备人员，建立与门诊统筹相适应的工作制度，加强信息系统建设，改善就医环境。首诊医生接诊时，要认真核对人证相符情况，建立门诊就医记录，如实记录就医情况，参保人员就医信息上传要及时、准确、规范。

    （二）各级医疗保险经办机构按年度与定点医疗机构签订门诊统筹医疗保险服务协议，明确双方的权利义务、管理措施等；对门诊医疗费用实行网上实时监控，定期组织有关人员进行病案抽查，审核门诊用药、检查、治疗等医疗费用情况；发现违规费用，严格按照有关规定处理；情节严重的，按照《社会保险法》等有关规定，依法追究有关医疗机构及当事人的责任。

    （三）参保职工和居民有下列行为之一的，医疗保险经办机构终止其医疗保险门诊统筹待遇，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款：

    1、将本人《医疗保险证》转借他人就医或冒用他人姓名就医的；

    2、伪造、涂改处方及医疗费单据等凭证的；

    3、提供虚假医疗票据、病历等资料骗取医保基金的。

    （四）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险经办机构责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，取消医疗保险定点资格。直接负责的主管人员和其他直接有执业资格的，依法吊销其执业资格：

      1、诊治时未认真核对《医疗保险证》，将非参保人员的医疗费用和非基本医疗保险项目的费用列入支付范围的；

      2、弄虚作假，伪造病历，套取基金的；

      3、不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，擅自增加收费项目的。

      六、有关要求

    （一）高度重视医疗保险门诊统筹工作。开展城镇医疗保险门诊统筹，是将医疗保障范围由住院拓展到门诊，提高医疗保障水平的重要举措，有利于社区首诊和基本药物制度的实施。为推进这项工作的实施，市政府下发文件提出明确目标和要求。全市各级人力资源社会保障部门要切实加强领导，明确目标任务，采取各种形式强化政策宣传，认真做好组织实施工作。各定点医疗机构要高度重视，积极开展工作，承担好门诊统筹的工作任务，以质优价廉的医疗服务取得参保人员的信任和支持。

（二）广泛深入开展医疗保险门诊统筹政策宣传。开展医疗保险门诊统筹，涉及广大参保职工和居民切身利益，政策性强，情况比较复杂，工作难度大，必须加大宣传工作力度。要通过各种形式广泛宣传门诊统筹的重要意义、主要政策和医疗待遇，让广大参保职工和居民了解政策，使门诊统筹的政策规定深入人心。要加强对各定点医疗机构有关人员的业务培训，使其掌握政策规定，熟悉业务操作流程，规范医疗费用结算，明确医疗服务管理要求，切实做好门诊统筹的基础性工作。

（三）要加强对医疗保险门诊统筹工作的督促检查。门诊统筹基金是医疗保险基金的重要组成部分，要严格执行社会保险法律法规及有关规定，健全完善基金监管运行机制，确保基金运行安全、快捷、高效。各级人力资源社会保障部门要定期对门诊统筹工作进展情况进行调度，加强督促检查，建立健全考核体系。要实行分类指导，推广总结成功经验，及时解决工作中遇到的新情况、新问题，确保门诊统筹工作顺利实施。

                                                         二〇一二年六月二十一日