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为贯彻落实《兖州市城镇居民基本医疗保险办法》（兖政发〔2008〕19号），制定本实施细则。

一、参保范围

（一）中专学校、各级各类职业技术学校（院）、中小学和中等以下学校、托幼机构是指经教育、劳动保障、卫生、民政等部门批准设立的小学、初中、高中、中专、技校、职校、托儿所、幼儿园、特殊教育学校等。

（二）各类学校、托幼机构的全日制在校学生（含借读生）、在册儿童不受户籍限制，均可参加本市城镇居民基本医疗保险。其他非在校（托幼机构）未满18周岁的少年儿童参加城镇居民基本医疗保险，必须具有本市城镇户籍。

（三）各类学校、托幼机构的外国籍全日制在校学生、在册儿童，可自愿参加本市城镇居民基本医疗保险。

（四）重度残疾人员，是指具有本市城镇户籍，持有《中华人民共和国残疾人证》，残疾等级达到1级和2级的残疾人员。

（五）老年居民，是指具有本市城镇户籍，当年缴费截止日之前男年满60周岁、女年满55周岁及以上的人员。

（六）城镇非从业居民，是指具有本市城镇户籍、未与用人单位形成劳动关系、签订劳动合同、享受相应社会保险待遇的人员。

（七）已经参加新型农村合作医疗的中小学生、托幼机构的非城镇户籍的学生儿童，暂不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围；其他符合参加城镇居民基本医疗保险条件已参加城镇居民合作医疗的人员，应在参保医疗期结束后参加城镇居民基本医疗保险。

二、参保登记

各镇（街道办事处）负责本辖区内城镇居民的参保登记工作，各类学校、托幼机构负责本校（园、所）学生、儿童的参保登记工作。

（一）各镇、街道居民的参保登记

1、为方便居民参保登记，各镇、街道办事处设立参保登记点。

2、居民应到户口所在地的参保登记点办理参保手续。

3、登记时应携带户口簿、身份证原件及复印件，本人近期一寸免冠彩色照片两张，填写《兖州市城镇居民基本医疗保险参保登记表》（以下简称《登记表》）。属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》和复印件；属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障证》和复印件。《残疾人证》或《城市居民最低生活保障证》丢失的，可先按城镇居民办理参保登记。在年度缴费截止日前，提供证件或有效证明，按相应人员类别变更登记和缴费；未及时提供补发证件或有效证明的，当年度按城镇居民缴费并享受待遇。

4、《登记表》由参保人本人填写，填表有困难的也可由其监护人填写或工作人员代填。填表后，参保人或其监护人应在登记表上签字确认。登记工作人员应认真复核，查看是否存在遗漏或错误，发现问题及时更正，确认无误后由复核人员签字。

5、对重度残疾、低保家庭人员，应留存相关资料的复印件，信息登记材料应分类存放。

6、各登记点对符合要求的参保登记表及相关材料，按规定期限移交所属社会医疗保险经办机构验收归档。

7、各镇、街道办事处负责参保登记信息的录入。信息的录入和复核应分岗设置，责任明确，发现差错，应及时改正，确保准确无误。

（二）各类学校、托幼机构学生儿童的参保登记

1、各类学校、托幼机构学生儿童的参保登记，由所在学校、托幼机构负责集中办理，小学生、幼儿的登记信息由监护人或学校工作人员协助填写。

2、参保人、监护人或协助填写人员应在登记表上签字确认。低保家庭、重度残疾人员的相关证件，应符合要求并将复印件妥善保管。

3、各类学校、托幼机构负责将参保登记表及相关材料整理汇总，确认信息准确无误后，打印参保人员花名册并加盖单位公章，经办人员签字后，连同电子文档一并报送社会医疗保险经办机构。

三、缴费业务管理

（一）社会医疗保险经办机构负责本辖区的城镇居民基本医疗保险的参保登记及缴费业务的管理工作。各镇（街道办事处）和学校、托幼机构作为城镇居民基本医疗保险基层代办单位。各镇（街道办事处）按规定为参保人员出具缴款票据，参保人员凭上述票据到指定银行缴费；各类学校、托幼机构统一到社会医疗保险经办机构办理缴费手续。

（二）城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。启动当年参保截止日期为6月30日，自缴费次月起享受待遇。正常年度缴费截止日为12月31日，逾期不予办理。

（三）各镇、街道办事处负责本辖区城镇居民医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作，各类学校、托幼机构负责本校（所、园）学生儿童医疗保险收缴的对帐和汇总工作，每年12月31日前，将《城镇居民基本医疗保险缴费审核表》及相关材料和电子文档一并报送社会医疗保险经办机构。

（四）社会医疗保险经办机构为参保城镇居民统一制发《城镇居民基本医疗保险证》，由登记收费单位发给参保人员。《城镇居民基本医疗保险证》作为参保身份证明，在医疗保险综合定点医疗机构就医时使用。

（五）社会医疗保险经办机构每年在规定参保缴费期限截止后1个月内，汇总参保人员类别、缴费情况、人数及财政应补助资金情况，报财政部门审核，同时将个人缴纳的医疗保险费纳入财政专户。财政部门按照县（市区）级、市级、省级的顺序申请拨付财政补助资金，具体的拨付办法按照省财政厅、劳动保障厅制定的政府补助资金的管理、审核、拨付办法执行。

（六）成年以上居民连续缴费每满5年，住院医疗费统筹基金支付比例提高1%，最高提高到5%。

四、医疗保险待遇

（一）急诊

参保居民普通门诊费用不报销。参保居民患病急诊观察时间最长不得超过3天，急诊观察期间的医疗费，凡符合下列条件之一的，按住院医疗费合并结算。急诊发生的医疗费用报销时，应提供急诊证明、原始发票、门诊病历、处方、检查单等有效证明。

1、体温（腋下）39℃以上者；

2、各种急性出血；

3、各种急性炎症伴有高热者（T38℃以上）；

4、各种原因所致休克；

5、各种急性意外伤（不含交通事故及打架斗殴致伤）；

6、各种急性意外中毒；

7、急性心力衰竭、心肌梗塞、心率失常；

8、急腹症；

9、急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭；

10、高血压脑病、脑血管意外；

11、昏迷、抽搐、癫痫发作；

12、急性变态反应疾病。

（二）住院

城镇居民因病住院，符合医疗保险住院病种目录的，持《城镇居民基本医疗保险证》到任意一家综合定点医院办理住院手续。

（三）转诊转院

1、转诊转院原则

转诊转院一般按照以下原则：先市内后市外，逐级转诊，市区医院可以相互转诊，市内不得转往非综合定点医院；市外不得转往未获得当地政府批准作为医疗保险定点医院的医院。

2、市内转诊转院

城镇居民确需转院治疗的，由转出医疗机构填写《兖州市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，报医疗保险经办机构备案。市内定点医疗机构之间转诊转院视为一次住院，起付线合并计算，转入医院起付标准高于转出医院的，应补缴差额。

3、市外转诊转院

本统筹地区限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病人和经专家会诊确需转院治疗的，由转出医院填写《兖州市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，科主任签署意见，分管院长签字，报社会医疗保险经办机构备案。市外转诊转院视为一次住院，起付标准按三级医院执行。符合医疗保险支付范围内的费用，个人负担10%后，再按规定的比例报销，患者出院后凭转诊转院审批表、出院诊断书、费用明细清单、住院病历复印件及有效费用单据，送转出医院审核报销。转出医院按照有关规定和住院管理办法上传各项医疗费用明细，一周内与参保居民结算报销。医疗保险经办机构每月将市外转诊转院统筹应支付的费用审核后拨付定点医院。转往市外的，诊断明确或病情稳定后，凡本市有治疗条件的应回本市治疗。转诊转院时间最长不超过两个月，期满确需继续治疗的，必须到转出医院办理延期治疗手续。

（四）异地就医

1、城镇居民长期在外居住的，由其所在镇（街道办事处）指定的经办人员，填报《兖州市城镇居民基本医疗保险异地安置人员就医登记表》，由参保人员选择当地一家一级以上定点医院作为本人的定点医院报社会医疗保险经办机构备案。参保居民住院时，到选定的医院就医，并在入院后5日内向医疗保险经办机构报告，出院后持医院有效医疗单据、住院病历复印件及医疗费用明细清单到医疗保险经办机构报销。需转院治疗的，需由所选定的医疗机构开具转诊转院证明。

2、参保人员因外出、探亲等原因发生急、危重病需在市外医院急诊住院或急诊观察的，患者须在入院后5日内向社会医疗保险经办机构报告，出院后持医院有效医疗费用单据、急诊证明、门诊病历、住院病历复印件及医疗费用明细清单到医疗保险经办机构报销。其医疗费用首先自付5%后再按规定比例予以报销。

（五）特殊疾病门诊治疗

1、病种范围

特殊疾病分为甲乙类两种。甲类病种包括：①尿毒症透析治疗；②器官移植术后抗排异治疗；③恶性肿瘤患者的放、化疗；④白血病。乙类病种包括：①糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一者）；②高血压病（Ⅲ级且并发器官器质病变者）；③冠心病；④脑出血脑梗塞（恢复期）；⑤慢性肝炎；⑥各类精神病；⑦再生障碍性贫血；⑧系统性红斑狼疮；⑨结核病。

2、鉴定时间和所需材料

甲类病种随时鉴定，乙类病种于每月的25日以后鉴定。参保居民持《兖州市城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表》和二级以上医院出具的住院病历复印件、诊断证明和病理报告、检查检验报告单等相关材料，到市社会医疗保险经办机构指定的医疗机构进行鉴定。鉴定标准参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

3、就医

凡被认定为患有特殊疾病的参保居民，可任意选择一家综合定点医院作为本人门诊特殊疾病定点医疗机构进行就医。确因医疗条件限制需转诊就医的，定点医院须填写《兖州市城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊转诊审批表》，报社会医疗保险经办机构备案。所发生的费用送转出医院审核报销。

（六）医疗保险基金不予支付的费用

1、在非定点医疗机构发生的医疗费用（急诊除外）；

2、中断缴费期间发生的医疗费用；

3、意外伤害发生的门诊医疗费用（学生除外）；

4、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；

5、自杀、自残发生的医疗费用（非精神病）；

6、出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用；

7、生育及其相关费用；

8、交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用；

9、生活整形、整容手术；

10、其他不符合基本医疗保险支付规定的医疗费用。

五、医疗服务管理

（一）各定点医疗机构要根据城镇居民医疗保险工作需要，加强本院医疗保险办公室的力量，配备专职管理人员，提供必要的办公场地和设施。要建立健全内部管理制度，做好参保人员门诊、住院、转诊转院等管理，规范约束医护人员的医疗行为。

（二）各定点医院要按照城镇职工基本医疗保险定点医院管理办法，由医院与科室、医疗保险定岗医师签订责任书，督促医务人员落实各项医疗保险管理制度，认真执行医疗保险政策规定，定期考核，把考核结果与工资分配、评优评先和医务人员任职（上岗）资格相挂钩。

（三）按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，社会医疗保险经办机构与定点医院的住院费用实行“总量控制、定额结算、单病种结算、项目付费”相结合的住院费用结算办法，根据基金使用情况，适时调整，及时完善，确保基金使用安全，制度运行平稳。

（四）社会医疗保险经办机构对定点医疗机构实行预留质量保证金制度。在对定点医疗机构结算医疗费用时，预留10%的费用作为质量保证金，与医疗服务质量挂钩，医疗年度末根据目标规范化管理考核结果兑付。

（五）劳动保障行政部门及社会医疗保险经办机构要按照城镇职工基本医疗保险定点医院目标规范化管理办法的要求，对定点医疗机构的基础管理、医疗服务、医疗质量、医疗收费等情况进行定期监督考核。对医疗保险定岗医师的医疗服务行为进行写实记录，建立信用档案，对定点医疗机构评定信用等级。

六、其它

（一）符合低保、重残人员双重身份的，只按一种身份享受政府补助。

（二）未尽事宜按国家、省和济宁市有关规定处理。

（三）本实施细则由兖州市劳动和社会保障局负责解释。

（四）本实施细则自2008年5月16日起实行。