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济宁市卫生局

济宁市财政局

济卫基妇发〔2008〕22号

关于统一全市新型农村合作医疗报销补偿方案的通知

 

各县市区卫生局、财政局，济宁高新区管委会社发局、财政分局，济宁北湖度假区管委会办公室、财政分局：

为进一步完善我市新型农村合作医疗制度建设，规范全市新型农村合作医疗运行程序和补偿方案，提高基金使用效率和农民受益水平，根据省卫生厅《关于进一步完善新型农村合作医疗方案的实施意见》（鲁卫农卫发[2008]8号）精神，现就统一全市新农合报销补偿方案等有关事项通知如下：

一、补偿模式

从2009年起，全市统一实行住院统筹加门诊统筹模式。门诊统筹基金和其他基金占当年基金筹集总额的30%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的70%，其中当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例不大于3%。

二、住院补偿

1、住院起付线

    设立四级起付线，一级定点医疗机构为200元，二级定点医疗机构为300元，三级定点医疗机构为400元，市外定点医疗机构为500元。起付线以下为个人自付部分。

2、住院补偿比例

乡级定点医疗机构报销补偿比例为65%，县级定点医疗机构报销补偿比例为55%，市级定点医疗机构报销补偿比例为45%，省级定点医疗机构报销补偿比例为35%。各县（市、区）可在此基础上浮动，但不得超过5%。在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比补偿。在县级及以上医疗机构住院治疗实际补偿比不低于25%。

3、参合孕产妇住院顺产分娩实行定额补偿200元。剖宫产仍按“四统、四定”管理办法要求执行。对于新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿（出生28天以内的婴儿）发生的医疗费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。

4、住院补偿封顶线为3万元，以年内实际获得补偿金额累计计算。

三、非住院补偿

1、门诊补偿

门诊统筹一般在新农合一级和村级定点医疗机构补偿（没有纳入乡村卫生服务管理一体化的村级医疗机构不得作为新农合定点医疗机构），不设起付线，门诊费用按20%的比例给予补偿，每人每年门诊报销补偿费用封顶线为50元，以年内实际获得补偿金额累计计算。

2、慢性病补偿

应包括以下病种：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、结核病、非住院精神分裂症。

慢性病应由县级新农合经办机构组织专家鉴定或先期病历核查认定。慢性病患者自愿选择一家县级定点医疗机构治疗慢性病，并在其选择的县级定点医疗机构或县级新农合经办机构进行补偿，起付线为200元，补偿比例为40%（名义补偿比），全年累计封顶线（补偿所得）为1000元。资金从门诊统筹基金中支出。

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行。特殊病种患者自愿选择一家县级定点医疗机构治疗，并在其选择的县级定点医疗机构或县级新农合经办机构进行补偿，起付线为400元，全年累计封顶线（补偿所得）为5000元。资金从住院统筹基金中支出。

3、健康体检

按照省卫生厅《关于转发<卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见>的通知》（鲁卫农卫发[2008]7号）要求，认真做好体检工作。

4、二次补偿

二次补偿不属于常态的补偿办法，不提倡进行二次补偿，但当年基金结余或历年基金累计结余较多的地方，可对当年获得大病补偿的农民普遍进行二次补偿，不能只对少数农民进行补偿，同时，要做好二次补偿的组织宣传和公示工作，避免引起参合农民不必要的待遇攀比。

5、既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院费用专用票据和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。

6、严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》，各县（市、区）不得随意增减品种，目录外费用占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构应分别不高于5%、10%、15%和20%，可适当提高中医药服务的补偿比例，但不得高于10%。公共卫生、婚检等服务项目不得列入合作医疗补偿。

四、有关说明

1、全市统一报销补偿方案自2009年1月1日起执行。

2、在全市继续实行新型农村合作医疗 “四统、四定”和“四个一”管理办法，新农合常见住院限价病种和定额补助标准不变。

3、各县市区每半年至少组织一次有新农合监督委员会成员单位参加的督导检查，以确保资金安全。

4、本通知未尽事项，应按照省卫生厅《关于进一步完善新型农村合作医疗方案的实施意见》（鲁卫农卫发[2008]8号）规定执行。

 

 

                                                                                                     二〇〇八年十二月十八日